女性心血管疾病：从认识到行动

　　近几年，包括美国心脏病协会（ACC/AHA），欧洲心脏病协会（ESC）等心血管病学术组织普遍认识到目前医疗实践对女性的关注程度不够，使很多女性患者失去了诊治机会。因此，关注女性健康已成为欧美国家进行公众教育的公共话题。

　　目前，女性心血管疾病的危险因素已十分清楚，如吸烟，肥胖，高血压，糖尿病，高胆固醇血症等，但是防治女性心血管疾病危险因素的现状令人堪忧。女性吸烟率下降幅度明显低于男性，肥胖的发病率则高于男性，大约25%女性缺乏规律、持续的体育锻炼。45岁以上的女性中约52%患有高血压，55岁以上的女性中约40%有高胆固醇血症。值此妇女节之际，特邀刘梅林教授进行一番解读。

　　女性心血管病预防：重视不够

　　在人口超过13亿的中国，年龄35~74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53%和25%。随着工业化的进一步发展和预期寿命的延长，女性心血管疾病的负担将进一步加重。

　　过去认为，除老年女性外，各年龄段女性冠心病的发病率均低于同年龄段男性。但近年研究显示，女性冠心病发生率低是因为女性冠心病以及急性冠脉综合征的漏诊率高。临床研究发现女性心血管疾病发病的症状不如男性典型，有时症状不明显或容易误诊为其他疾病。女性冠心病患者被漏诊的原因主要包括两个方面。其一是女性冠心病患者的临床症状不典型，其心绞痛阈值变化范围个体差别大，虽然胸痛持续时间较长，但程度较轻，且疼痛范围分布小。其二是女性冠心病患者冠状动脉造影检查显示的冠状动脉异常率往往低于具有相同临床症状的男性患者。女性冠心病危险因素并未被得到充分的认识，诊断和处理。认识缺乏的基础是女性以及医生都认为女性本身是冠心病低危。由于女性首次冠心病事件往往是致命性的，因此，在女性发生临床症状之前，应慎重控制单个的危险因素，对尚未发生冠脉急性事件的高危患者进行更严格的治疗。如果慢性心血管疾病死亡率在10年内能降低2%，将会阻止3600万女性的死亡。

　　生活方式干预：至关重要

　　目前，关于防治心血管疾病的干预措施获得了显著进展。在众多的危险因素中，不良生活方式可以通过个体自我行为调节得到改善。

　　吸烟 吸烟和被动吸烟均危害女性健康，女性不应吸烟且应尽量避免被动吸烟，对于吸烟的女性应采取各种措施戒烟，如戒烟咨询、尼古丁替代、行为疗法等。

　　体力活动 女性每日应保证最少30 min的中等强度体力活动（例如快步行走），需要减轻体重者每日至少保证60~90 min的中等强度体力活动（例如快步行走）。 　　　

     膳食 女性应多摄入蔬菜与水果，宜选全麦与高纤维食物，每周至少进食两次鱼类。饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总热量的10%，高危女性患者应控制在7%以内；饮食中胆固醇含量<300 mg/d，高危女性患者< 200 mg/d；严格控制饮酒，酒精量应<15 g/d。每日钠摄入量<2.3 g；尽量减少反式脂肪酸的摄入量（不超过饮食总热量的1%），可以服用?-3多不饱和脂肪酸胶囊。

　　控制体重 女性应通过调节适量运动与控制饮食将体重控制在理想范围，即体重指数18.5~24.9 kg/m2，腰围小于80 cm。

　　相关危险因素的评估和干预: 注重分层

　　AHA 2007年女性心血管病预防指南对主要危险因素的治疗建议如下：

　　控制血压 鼓励女性通过改善生活方式将血压控制在理想范围内（<120/80 mmHg）。如果血压超过140/90mmHg，慢性肾脏疾病或糖尿病患者超过130/80 mmHg时，即应加用降压药物治疗。若无禁忌证或有使用其他降压药物的强制适应证，多数患者可选用噻嗪类利尿剂。对血压升高的妊娠女性而言，治疗的目的是将尽量减低血压升高的短期危险，同时避免治疗对胎儿的影响。高危女性患者应选用β受体阻滞剂及/（或）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，如血压不能达标可加用噻嗪类利尿剂或其他降压药物。

　　控制血脂 应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标：LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dL)，HDL-C>1.3 mmol/L（50 mg/dL），甘油三酯<150 mg/dL，非HDL-C<130 mg/dL。如果是高危女性，或存在高胆固醇血症，其饱和脂肪酸摄入量应低于饮食总热量的7%，胆固醇摄入量<200 mg/d。高危的女性，在积极改善生活方式的同时，使用调脂药物将LDL-C降至100 mg/dL以下。对于极高危的女性冠心病患者，应将LDL-C降至1.8 mmol/L （70 mg/dL）以下，此时常常需要联合应用降脂药物。对于存在多重危险因素或10年绝对风险为10%~20%者，在改善生活方式同时可以应用降脂药物将LDL-C降至3.4 mmol/L （130 mg/dL）以下。如果经过生活方式改善，其LDL-C仍≥4.1 mmol/L（160 mg/dL）且存在多重危险因素，即便其十年冠心病风险<10%，仍应启动降脂药物治疗。在改善生活方式以后，无论其是否存在冠心病或其他危险因素，若LDL-C≥190 mg/dL应启动药物治疗。对于HDL低和非HDL高的高危女性，在LDL-C达标后使用烟酸类或贝特类治疗。对于存在多重危险因素或10年绝对风险为10%~20%者，可考虑使用烟酸类或贝特类治疗。

　　控制血糖 严格控制血糖和血糖控制不良相比，心血管事件明显减少。女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗，若无显著低血糖，应将糖化血红蛋白控制在7%以内。

　　相关预防药物：有据可查

　　预防女性心血管疾病的药物有如下推荐：

　　阿司匹林 若无禁忌证，所有高危患者应接受阿司匹林(75~325mg/d)治疗。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。但近年一些研究发现，阿司匹林合并PPI对冠心病预防效果明显好于氯吡格雷，且阿司匹林是唯一有证据可用于冠心病以及预防的药物，故有出血风险或胃肠道不适的高危人群仍建议继续应用阿司匹林，同时合并PPI，而并不建议换用氯吡格雷。对于存在危险因素和低危女性，如年龄≥65岁，若血压控制满意和预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险，可给与阿司匹林81 mg/d、或100 mg隔日一次；年龄<65岁的女性若预防脑卒中的获益可能超过服用阿司匹林所致的不良反应时也可使用。

　　?受体阻滞剂 若无禁忌证，所有心肌梗死后、急性冠状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的左室功能不全的女性患者均应使用β受体阻滞剂。

　　ACEI/ARB：若无禁忌证，应用于心肌梗死后、心力衰竭、LVEF?40%或糖尿病的女性患者。若ACEI不能耐受可换用ARB。

　　醛固酮拮抗剂：心肌梗死后未合并肾功能不全或使用ACEI/ARB后，未出现高钾血症、LVEF ?_40%有心衰症状的女性患者。

　　不应用于女性心血管病预防的药物包括：

　　绝经后治疗 HERS研究发现雌/孕激素的联合治疗与心血管事件增加有关，因此激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不推荐用于冠心病的一级与二级预防。

　　抗氧化剂 目前尚未证实维生素E、C、?胡罗卜素具有心血管保护作用，不应用于心血管病的一级或二级预防。

　　叶酸、维生素B6与B12 不应用于心血管病的一级或二级预防。

　　阿司匹林 不推荐65岁以下健康女性常规服用预防心肌梗死。