高血压如何根据病情科学选择降压药

　　高血压患者，用药不能听别人的经验，治疗也不能一概而论，因为每个人的情况都不同，最适合的药物也是不同的。尤其对合并其他疾病的高血压患者来说，用药更不可草率。

　　高压过高

　　选钙离子拮抗剂

　　中国高血压联盟秘书长、阜外心血管病医院心内科教授 王 文

　　说到降压药，估计高血压患者能如数家珍：有人说吃这个药降压效果好，有人说吃那个药血压平稳。既然都能降压，又何必制造出那么多种降压药呢？这就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗粮，老年人最好多吃高钙食品一样，各种降压药也是各有适合。该吃哪种降压药，应根据个人的情况而定。

　　大家都清楚，高血压病的诊断标准是指，在静息状态下收缩压（高压）和/或舒张压（低压）增高，大于等于140/90毫米汞柱，也就是说，有人高压高，有人低压高，有人可能高压、低压都超标。

　　高压高，而低压接近正常的情况，称为“收缩期高血压”，一般多出现在中老年患者身上。如果高压低于150毫米汞柱，可以尝试从调节生活方式开始，比如限盐、增加运动、保证休息、学会排解压力等，有些病人甚至无需服药，血压也可以恢复正常。

　　如果高压在150—160毫米汞柱之间，可以使用小剂量的利尿剂或钙离子拮抗剂——这是老年人常用的两种降压药。利尿剂是使用最早、最常用的降压药，降压作用显著，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人尤为适用。钙离子拮抗剂的特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年性高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。

　　如果高压大于180毫米汞柱，可以在利尿剂和钙离子拮抗剂中选择一种，使用合理剂量，把血压降下来。

　　低压过高

　　改变生活方式

　　单纯的低压高（大于等于90毫米汞柱），而高压处于正常范围，又称为“舒张期高血压”，不如收缩期高血压常见。一般来说，单纯的低压偏高，多是由于病人肥胖或体重超标引起的。有些病人因为太胖，在测量血压时数值不能正确显示，也会出现低压测量值偏高的情况。

　　对于这类患者，可以适当使用一些利尿剂。当然，更重要的还是改变生活方式。

　　首先，限制盐的摄入。每日应逐渐减至6克以下，即普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，一平盖的食盐。这个量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当减少钠盐的摄入有助于降低血压、减少体内的水钠潴留。

　　其次，多吃含钾、钙丰富，而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋、牛奶、酸牛奶、虾皮等。少吃肉汤类，因为其中嘌呤含量较高，会造成体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。

　　再次，养成良好的运动习惯。运动不仅可以增加肌肉、骨骼强度外，还可以促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好做有氧运动，有助于血压的“正常化”。

　　最后，戒烟限酒、心理平衡。高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着，从而维持血压的稳定。

　　心跳快

　　用β受体阻滞剂

　　北京安贞医院高血压科主任 余振球

　　张先生两年前被诊断为高血压，用药后控制得不错。 最近，他发现自己心跳很快，心脏难受，便到医院咨询。像张先生这种情况，选择β—受体阻滞剂类降压药比较合适。

　　这是因为心脏上具有β—受体，这一受体被激活后会导致心跳加快、心脏传导加快、心肌收缩力增强。而所谓受体阻滞剂，就是要抑制这一受体的活性，全面抑制交感神经兴奋，从而使心率减慢，改善心脏舒张功能，减少心肌耗氧，预防心肌缺血发作，从而减少由缺血导致的心律失常。

　　β—受体阻滞剂有减慢心率的作用，它能扩张冠状动脉，对心率偏快的高血压病人以及合并冠心病心绞痛的病人疗效较好。中国人对这类药物比较敏感，因此服用时剂量要比国外患者小一些。服药期间，应监测血压、心率和心律，根据病情变化随时调整β—受体阻滞剂的剂量。

　　此外，使用β—受体阻滞剂还要注意以下三方面：第一，由于呼吸系统内也存在β—受体阻滞剂，所以伴有支气管哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病的患者要谨慎使用β—受体阻滞剂，以避免发生呼吸困难。

　　第二，有些患者，甚至医生，一看心跳为60次/分左右，就不敢使用β—受体阻滞剂了。其实心跳60次/分左右不属于β—受体阻滞剂的绝对禁忌症，还是可以使用的。当心率低于50次/分，就最好别用β—受体阻滞剂了。

　　第三，不要和其他能减慢心率的药物联合使用。比如钙拮抗剂类降压药中的维拉帕米（异搏定），也会导致心率减慢，最好不和β—受体阻滞剂联合使用，以免心率过低。

　　合并糖尿病

　　ACEI较合适

　　北京大学人民医院高血压科主任 孙宁玲

　　存在合并症的高血压患者，比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人，在选择降压药时更要格外小心。

　　对于同时患有糖尿病的高血压病人，一般要求血压控制在130/80毫米汞柱，比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明，ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人，可增加胰岛素的敏感性。

　　患糖尿病肾病的高血压患者，肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可以扩张肾小动脉，帮助肾小球“减压”，还可减轻蛋白尿，保护肾脏。

　　部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状，这类人可使用β－受体阻滞剂联合ARB类药物即可。

　　高危患者

　　几种药同时吃

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任 戚文航

　　对于血压比较高的患者，目前国内医生的习惯做法是，给病人用了一个药以后，血压没有达标，就把药物剂量增加。 这种做法是不对的，第一，剂量增加一倍，血压并没有下降一半，可能只是几毫米汞柱，还是不能达标。第二，增加剂量，药物费用也增加一倍。第三，剂量增加一倍，副作用也增加一倍。所以这不是好办法，比较好的途径应该是几种药物联合。

　　很多人认为联合用药就是先用一个药，用了不行，再看看。一个月、两个月，血压还没有下来，再加一个药。这是“加用”——先用一个，再加一个，不是“联合”。目前建议，一开始治疗，也就是起始治疗时不能单用一个药物，要两种，甚至三种不同的降压药一起用，来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础，然后加其他药。

　　联合用药有两个好处，一是可以大大提高达标率，引起高血压的机理很复杂，并不是简单的一条，假如单用一个药，只能针对当中某一个机理进行纠正，即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样，两种作用机理不同的药物还会有协同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反应降低，联合以后，每个药的剂量都用得少了，副反应明显降低。

　　具有以下情况的高危高血压患者，尤其需要从一开始就联合用药：一是血压比较高，即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过100毫米汞柱；二是根据高血压危险性的分层，高危和极高危的病人；三是降压的靶目标比较低的病人，一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱，但有些人还要降得更低一点，如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人，应该降到130/80毫米汞柱以下。