高血压：男女确实有别

　　高血压对男性和女性来说都是一种最重要的心血管危险因素。都可以导致心脑血管事件。女性在其一生中经历月经、妊娠、生育、绝经等不同的生理环节，在这些环节中女性的血压会产生什么样变化？如何看待女性高血压患者的健康？关注这样一种特殊性别的高血压患者的治疗，心血管专业医生应该如何行动？目前对女性高血压的特征机制已提出哪些治疗对策？女性的血压受年龄、月经周期、生育及药物等多方面影响，比男性高血压复杂在哪里？带着这些问题，特邀孙宁玲教授对此进行一番解读。

　　血压波动女性明显高于男性

　　血压可以随着月经周期的变化而发生波动。研究表明，女性在青少年时期肥胖者明显多于男性，而肥胖女性一般初潮较早，而初潮年龄越早，高血压的危险因素越大。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，其间雌激素水平是不断波动的。在月经不同周期中，雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止女性心血管病的发生，对此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。正是因为女性的血压波动与月经周期、绝经前后的激素水平有关。其波动的程度远远高于男性，因此绝经期后的女性由于血压波动所导致心血管事件也高于男性。

　　女性高血压的发病率随年龄增加逐渐上升

　　一般来说，成年早期女性的收缩压低于男性，而60岁以后则明显高于男性，50岁以上女性高血压的发病速度明显增加。

　　（1） 一些成熟的女性为了避免自己怀孕，而服用避孕药。在服用避孕药的女性高血压患者，服用避孕药可以减弱降压药的降压疗效。而使血压变得不容易控制，产生持续的血压增高。

　　（2） 妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病，可以严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡率的主要原因。流行病学调查发现，初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞40岁、多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族病史的妊娠患者发生高血压的机率明显增加，从遗传及免疫角度分析妊娠高血压产生的机理主要有以下原因：多基因遗传导致母体对胎儿滋养叶抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养叶细胞功能受损、浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎症因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发妊娠高血压。

　　（3） 更年期女性雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶(ACE) 的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。雌激素水平降低后其对肾素-血管紧张素系统(RAS)系统的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，使产生绝经期高血压的重要原因。

　　（4） 近两年来，有学者发现，绝经前后的血压变化可能还与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性，盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。

　　Smulyan等研究结果发现，男性与女性比较在一生中收缩压、舒张压、平均动脉压均高于女性，但是随着年龄增长脉压、脉搏传导速度等会出现一些差异和变化。40岁以前，脉压男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。

　　女性高血压与以后骨质疏松的发生有关联。

　　英国和美国的医生对3676名女性进行了研究，他们发现那些收缩压＞148 mmHg的女性骨矿物质的丢失率与收缩压正常（＜124 mmHg）女性相比，几乎是后者的2倍。在10年研究期间，血压较高女性的平均骨矿物质丢失率为5.9%，相比之下，血压正常女的丢失率为3.4%。 Cappuccio认为，血压与骨矿物质丢失之间的关联可归因于血压升高时发生的大量尿钙流失倾向所介导。

　　对女性高血压的治疗应具针对性和个体化

　　鉴于女性在不同时期高血压发生的原因不同，临床上，应该针对性和个体化治疗。所有女性高血压患者均应以参与生活方式为主体的治疗，饭后走步，限盐以及降低体重。并针对女性不同时期的血压变化进行相关的治疗。

　　青少年女性（7~25岁，多为学生）：主要是预防高血压的发生（有高血压家族史的患者尤其应当注意），主要是生活方式的方案，少食油炸食品，限制更多的甜食，增加放学后的的运动，不要长期坐在家里玩游戏机。

　　青年女性（25~40岁）多为工作的青年）：体重控制不良是高血压的主要原因，同时规律的月经周期中的雌激素水平的变化也是血压波动的原因之一，然而这部分女性雌激素水平良好，其保护性作用可使RAAS活性相对正常，针对这经前综合症的血压特点，建议周期性使用小剂量利尿剂加一定的镇静剂进行血压的调整。

　　妊娠期高血压：降压药物的使用一定要慎重。首先要评估，妊娠期的血压增高对母亲以及对胎儿是否有影响。在妊娠3个月内血压持续在150/100 mmHg以上者建议终止妊娠，如持续妊娠会对母体及胎儿带来不利的影响已导致自然流产，而在此其降压药物的治疗会影响胎儿的正常发育。在妊娠的全过程不能使用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂（ARB），在3个月内尽可能不服任何降压药物，5~7个月可以选用拉贝罗尔（柳氨卞心定）在7~10月内可加用钙离子拮抗剂和小剂量甲基多巴。

　　授乳高血压的治疗：高血压母亲的授乳要保证母乳喂养的安全，抗高血压药无可能会分泌到母乳中，Ⅰ期高血压母亲如果希望母乳喂养，可在密切关主血压的情况下短期授乳，终止喂养后中心开始抗高血压治疗，在哺乳期间如需抗高血压治疗，应当禁用ACEI，ARB，可服用小剂量钙拮抗剂（CCB）以及β受体阻滞剂。利尿剂可以减少母乳的分泌量，应当给与注意。

　　更年期高血压的治疗：更年期高血压女性的血压增高，主要与绝经后体内雌激素水平低下有关，因此有效的调节体内激素水平，服用β受体阻滞剂和缓释异搏定可以改善交感兴奋性对高血压的影响，ACEI或ARB可以改善低雌激素诱发的RAAS激活。

　　女性高血压伴糖尿病(专题 访谈 咨询)患者心血管风险明显增高

　　来自美国哈佛医学院女性医院的调查报告：他们对38000例女性随访10年，将这些患者的血压分为4分位（理想组120/75 mmHg以下，正常组120~129/75~84 mmHg，高血压高值组130~139/85~89 mmHg以及高血压组 ≧140/90 mmHg。）10年后这些女性发展为糖尿病的分别为高血压组9.4%，正常高值组5.7%，正常组2.9%，理想组1.4%。 由此可以看出，女性高血压患者要比女性健康组（理想血压组）发生糖尿病的风险高出3倍，从而提示早期高血压的女性是应当治疗的（包括药物和非药物治疗）。因此对于有原发性高血压的女性，应关注血压的变化，必要时应进行动态血压监测仪了解血压的波动情况，同时应对患者的全身危险因素以及亚临床器官损害的程度进行评估，定期(2~3月)进行血糖、血脂测定，常规的进行微量白蛋白尿、颈动脉和心脏的超声检查进行综合因素的控制。女性高血压血压的目标仍是小于140/90 mmHg以下，此时，为了达标，CCB，ACEI， ARB以及利尿剂相互之间的联合应用和合理的搭配治疗是非常必要的。